地域密着型サービス事業等提出書類一覧
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地域密着型提出書類一覧 ※詳しくは関連ファイルをご覧ください。
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申 請 書
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付 表
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参 考 様 式
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| 指定申請 |
地域密着型 サービス等 |
様式第１号 （地域密着型サービス事業者等指定申請書） 様式第４号 （指定更新申請書） 様式第５号 （指定辞退届出書) |
（夜間対応）
（認知症通所）
（小規模多機能）
（認知症共同生活）
（特定施設）
（介護老人福祉施設）
（介護予防支援）
付表１０ （地域密着型通所介護）
（居宅介護支援）
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参考様式１（勤務形態一覧）
参考様式２-１（代表者経歴書）
参考様式２-２（管理者経歴書）
参考様式２-３（計画作成者経歴書）
参考様式２-４（介護支援専門員経歴書）
参考様式３（平面図）
参考様式４（居室面積一覧）
参考様式５（設備・備品一覧）
参考様式６（夜間対応委託先）
参考様式７（苦情処理）
参考様式８（サービス実施単位）
参考様式９-１（誓約書）
参考様式９-２（誓約書）
参考様式９-３（誓約書）
参考様式９-４（誓約書）
参考様式９-５（誓約書）
参考様式１０（介護支援専門員一覧）
参考様式１１（運営推進会議）
参考様式１２（地域包括経歴）
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| 地域包括支援センター | 様式第６号 （地域包括支援センター設置届出書） |
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| 変更届出 | 変更届必要書類一覧 様式第２号 （指定事項変更届出書） |
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| 廃止・休止等 届出 |
様式第３号 （廃止・休止・再開届出書） |
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| いわゆる「お泊りデイサービス」を提供する場合の届出等 | 届出様式 （WORD 655KB） |
※指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する能代市指針 （ＰＤＦファイル 225KB） |
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| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙３-２ （介護給付費算定に係る体制等に関する届出書） |
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別紙１-３ （介護給付費算定に係る体制等状況一覧表） 別紙１-１ （居宅介護支援介護給付費算定に係る体制等状況一覧表） |
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介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善届出 |
令和元年度介護職員処遇改善実績報告書様式等 令和元年度介護職員等特定処遇改善実績報告書様式等 ※記載内容の根拠となる資料は、提出不要ですが、各事業者において適切に保管してください（提示を求める場合があります）。 計画書：別紙様式２－１～３ 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 別紙様式２－１～３（記入例） 実績報告書：別紙様式３－１～２ 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書 別紙様式３－１～２（記入例） ※記載内容の根拠となる資料、労働基準法（昭和２２年法律第４９号）第８９条に規定する就業規則、労働保険に加入していることが確認できる書類は、提出不要ですが、各事業者において保管をお願いいたします（提示を求める場合があります）。 特別な事情に係る届出書：別紙様式４ ※「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について」の送付について （介護保険最新情報Ｖｏｌ.775） |
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| 介護保険事業者等登録簿 （市へＥメールで提出） |
介護保険事業者等登録簿 |
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| 事故報告様式 | 事故報告書 | |||
| 質問用紙様式 | 質問用紙 | |||