居宅介護（介護予防）支援事業実地指導関係

●居宅介護支援（介護予防支援）事業者の実地指導提出資料です。
　実地指導２週間前までに提出していただきますのでよろしくお願いします。

出席者名簿	実地指導出席者名簿
事前提出書類・当日準備書類一覧	１　事前提出書類２　当日準備書類
各種サービス計画書・サービス提供記録等	能代市の利用者について提出してください。
運営規程・重要事項説明書等のチェック表	内容及び掲示状況について事業所で確認し、保管してください ※本紙は提出する必要はありません。
１　運営状況点検書　　（居宅介護支援）２　運営状況点検書　　（介護予防支援）（基準への適合性について確認を行うものです。）	１　人員基準について２　運営基準について３　介護報酬の算定について４　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表別紙２　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表記載例別紙３　勤務形態一覧表の作成方法・常勤換算の算出方法５　居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（介護予防支援は該当しません） ※算定している事業所のみ提出してください。 ※実地指導当日に関係種類の確認をいたします。