様式第5号(第7条関係)
サン・ウッド能代使用料減免申請書

年　　月　　日　

　能代市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
使用者　責任者名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の減免を申請します。	
使用許可番号	許可第　　　　　号	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	使用施設	　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
使用目的	　	
減免の事由	　	
使用料	円	減免申請額	円	
減免額	　	
※　上記申請書どおり許可してよろしいか。	受付　　　・　　　　　・
受付番号　　第　　　　　　　号
許可　　　・　　　　　・
領収　　　・　　　　　・	
　	決裁	部長	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　			
　		
　※印欄は、記入しないでください。