様式第7号(第8条関係)
サン・ウッド能代
使用料還付申請書

年　　月　　日　　

　能代市長　　　　　　　様

団体(事業所)名　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　

　　次のとおりサン・ウッド能代使用料の還付を受けたいので申請します。	
許可番号	使用許可第　　　　　号	
許可の日時	月　　　日　　　時から　　　月　　　日　　　時まで　	
許可施設名	　	
還付申請の理由	　	

※

還付の措置	内訳	既納使用料	還付金	
	1　使用変更

2　使用取消し	円	円	
　※印欄は、記入しないでください。