様式第3号(第2条関係)
助産施設(母子生活支援施設)入所承諾書

記号及び番号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

能代市福祉事務所長　　　　　　　　印

　　申込みのありました助産施設(母子生活支援施設)への入所について次のとおり承諾します。
入所する妊産婦(保護者及びその監護する児童)の氏名	　	
入所する助産施設(母子生活支援施設)の名称及び所在地	　	
出産予定日(母子保護の実施期間)	　	
　備考　1　徴収金については、別途通知します。
　　　　2　入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。
　　　　3　助産施設(母子生活支援施設)への入所が適当と認められなくなった場合には、助産(母子保護)の実施を解除します。