様式第6号(第4条関係)
助産施設(母子生活支援施設)退所届

年　　月　　日

　　能代市福祉事務所長　　　　　様

入所者氏名　　　　　　　　　

　　次の理由により助産施設(母子生活支援施設)を退所したいので届け出ます。
退所する妊産婦(保護者及びその監護する児童)の氏名	　	
退所する助産施設(母子生活支援施設)の名称及び所在地	　	
退所予定年月日	年　　　月　　　日	
退所理由	　	
退所後の住所	　	
　備考　退所予定年月日は、助産施設(母子生活支援施設)に在所する最終日を記入してください。