様式第7号(第5条関係)
在所期間延長申込書

年　　月　　日

　　能代市福祉事務所長　　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　　母子生活支援施設の在所期間を延長したいので、次のとおり申し込みます。
在所期間を延長する保護者及びその監護する児童の氏名	　	
在所期間を延長する母子生活支援施設の名称及び所在地	　	
在所期間延長期限	年　　　月　　　日まで	
在所期間延長理由