様式第8号(第5条関係)
在所期間延長承諾書

記号及び番号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

能代市福祉事務所長　　　　　　　　印

　　母子生活支援施設の在所期間の延長の申込みについて、次のとおり承諾しましたので、通知します。
在所期間を延長する保護者及びその監護する児童の氏名	　	
在所期間を延長する母子生活支援施設の名称及び所在地	　	
在所期間延長期限	年　　　月　　　日まで	
在所期間延長理由