様式第10号(第6条関係)
助産施設入所者記録票
入所者氏名	　	世帯主	　	
住所	　	
助産施設名	　	
出産日	出産予定日　　年　　月　　日(出産日　　年　　月　　日)	
入所期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
助産の実施理由	　	
　1　妊産婦の家庭の状況
氏名	妊産婦との続柄	生年月日	性別	職業	世帯の階層区分	
　	本人	　	　	　	1　生活保護世帯
2　市町村民税非課税世帯
3　市町村民税均等割のみの世帯
4　市町村民税所得割のある世帯
5　所得税課税世帯
　　(　　　　　円)	階層	
　	　	　	男・女	　			
　	　	　	男・女	　			
　	　	　	男・女	　			
　	　	　	男・女	　			
徴収金額	円			
　2　住居の状況
　　　　自家・借家・間借
　　　　衛生状態(良い・普通・悪い)
　3　妊産婦の健康状態
　　　　妊婦の介護者　　　有・無
　　　　妊婦の健康　　　良好・普通・病弱　　　初産・経産
　4　社会保険の加入状況
加入の有無	有(種類　　　　　)　無	被保険者名	　	
被保険者の番号	　	出産育児一時金	円	
　5　その他参考事項