様式第11号(第6条関係)
母子生活支援施設入所者記録票
入所年月日	年　　月　　日	起案文書番号	　	
退所年月日	年　　月　　日	起案文書番号	　	
ふりがな
(申込者氏名)	本籍地	　	
	現住所	　	
入所世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	性別	職業又は就学状況等	備考	
	　	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	
公的扶助	扶助の種類	開始年月日	備考	
	　	　	　	
母子保護の実施理由	　	
入所の状況	母子生活支援施設名及び所在地	　	
	徴収金の状況	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	階層区分	階層	階層	階層	階層	
	徴収金額	円	円	円	円	
生活支援方針	　	
決定年月日	母子保護の実施等の状況	認印