様式第3号(第8条関係)
　	在宅障害者支援施設使用	取消
変更	許可申請書	

年　　月　　日　　

　　能代市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
団体名及び代表者名　　　　　　　　
使用責任者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり能代市在宅障害者支援施設とらいあんぐるの使用を	取消し
変更	したいので許可	
　願います。

使用予定日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
変更使用日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
事由	　	

※　上記申請どおり許可してよろしいでしょうか。	
　	決裁	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　		
　	
　1　※欄は記入しないでください。
　2　この申請書に使用許可書を添付し、使用料領収書を提示してください。