様式第4号(第8条関係)
　	在宅障害者支援施設使用	取消
変更	許可書	

記号及び番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

能代市長　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった能代市在宅障害者支援施設とらいあんぐ
　るの使用	取消し
変更	を許可します。	

使用予定日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
変更使用日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
事由	　	
使用料	納入金額	円	合計

円	備考	　	
	還付金
追徴金	円
円				
　(注意事項)
　　1　使用するときは、この許可書を職員に提示すること。
　　2　使用時間を厳守し、使用の目的以外に備品等を使用しないこと。
　　3　他人に危害を及ぼす行為若しくは他人に迷惑となる行為又はこれらのおそれがある物品若しくは動物の類の携帯をしないこと。
　　4　所定の場所以外で飲食、喫煙又は火気の使用をしないこと。
　　5　施設及びその敷地内で許可なく看板、ポスター、印刷物等を配布し、又は掲示しないこと。
　　6　施設内で物品の販売、寄附の要請その他これに類する行為をしないこと。
　　7　入場者等があるときは、責任者及び整理員を置き、この整理指導に当たり、施設内及びその敷地内の秩序を保持すること。
　　8　使用後は、必ず整理、整とん及び清掃をし、原状に復すること。
　　9　使用に当たっては、条例及び規則を守り、職員の指示に従うこと。