様式第5号(第9条関係)

在宅障害者支援施設使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　能代市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
団体名及び代表者名　　　　　　　　
使用責任者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり使用料の減免を申請します。

使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
使用場所
※使用する場所を○で囲むこと	第1会議室　　　第2会議室　　　機能訓練室
創作室　　　第1研修室　　　第2研修室
娯楽室　　　調理室　　　浴室	
減免の事由	　	
使用料	円	減免申請額	円	
備考	　	

※　上記申請どおり許可してよろしいでしょうか。	
　	決裁	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　		
　	
　※欄は記入しないでください。