様式第6号(第9条関係)

在宅障害者支援施設使用料減免許可書

記号及び番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

能代市長　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった能代市在宅障害者支援施設使用料の減免について、次のとおり許可します。

使用日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
規定の使用料	　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　　　　円	
減免後の使用料	　　　　　　　　　円