別記様式(第4条関係)
リサイクルセンター搬入届出書

年　　月　　日　

　能代市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　能代市リサイクルセンターに廃棄物を搬入したいので、次のとおり届出します。

記

1　廃棄物の発生場所

2　廃棄物の種類

3　搬入車両等
　①　車両の名称及び登録番号
　②　運転者の氏名
4　搬入量