様式第3号(第6条関係)

拠点施設使用	取消

変更	許可申請書	

　	取消・変更許可
第　　　　　　号	
年　　月　　日　　　

　　能代市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり拠点施設の使用を	取消

変更	したいので申請します。	

使用許可番号	　許可第　　　　号	
取消前
変更前	使用日時	　　年　　月　　日　時　分から　　　年　　月　　日　時　分まで	
	使用施設	　	
変更後	使用日時	　　年　　月　　日　時　分から　　　年　　月　　日　時　分まで	
	使用施設	　	
事由	　	
使用料	既納使用料	還付金額	追加金額	合計金額	備考	
	円	円	円	円	　	
　上記の申請を許可してよろしいか。	　別表第1　・　別表第2	
　	決裁	施設長	　	　	　	　		
							　受付　　・　　・	
		　	　	　	　			
							　受付番号　第　　　　号	
							　許可　　・　　・