様式第4号(第6条関係)

拠点施設使用	取消

変更	許可書	

　	取消・変更許可
第　　　　　　号	
年　　月　　日　　　

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
能代市長　　　　　　　　　　印
　次のとおり拠点施設の使用	取消

変更	を許可したので通知します。	

使用許可番号	　許可第　　　　号	
取消前
変更前	使用日時	　　年　　月　　日　時　分から　　　年　　月　　日　時　分まで	
	使用施設	　	
変更後	使用日時	　　年　　月　　日　時　分から　　　年　　月　　日　時　分まで	
	使用施設	　	
事由	　	
使用料	既納使用料	還付金額	追加金額	合計金額	備考	
	円	円	円	円	　	
(注意事項)
1　使用開始前にこの使用許可書を事務室へ御提示ください。
2　使用の権利を他人に譲ったり、貸したりすることはできません。
3　施設の器具の使用に当たっては、職員の指示に従ってください。
4　使用の目的、使用の条件を守って、目的以外に施設や器具を使用しないでください。
5　拠点施設の運営上、支障をきたすような行為をしないでください。
6　使用終了後は、後片付けをし、職員に連絡してください。