様式第5号(第8条関係)
拠点施設使用料減免申請書
　	減免許可
第　　　　　　号	
年　　月　　日　　　

　　能代市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　次のとおり拠点施設の使用料の減免を申請します。
使用許可番号	　許可第　　　　　号	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	使用施設	　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
使用目的	　	
減免の事由	　	
使用料	円	減免申請額	円	
減免額	円	
　上記の申請を許可してよろしいか。	　減免　・　免除	
　	決裁	部長	施設長	　	　	　		
							　受付　　・　　・	
		　	　	　	　			
							　受付番号　第　　　　号	
							　許可　　・　　・