様式第6号(第8条関係)
拠点施設使用料減免許可書
　	減免許可
第　　　　　　号	
年　　月　　日　　　

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
能代市長　　　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付けで申請のあった拠点施設の使用料の減免について次のとおり許可する。
使用許可番号	　許可第　　　　　号	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	使用施設	　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
	年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで		　	
使用目的	　	
減免の事由	　	
使用料	円	減免申請額	円	
減免額	円	
備考