様式第7号(第9条関係)

拠点施設使用料還付申請書

年　　月　　日

　　能代市長　　　　　　　　　　様

団体(事業所)名　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　

　次のとおり拠点施設の使用料の還付を受けたいので申請します。
許可番号	　許可第　　　　号	
許可の日時	　　　　　年　　月　　日　　時から　　月　　日　　時まで	
許可施設名	　	
還付申請の理由	　	
※
還付の措置	内訳	既納使用料	還付金	
	1　使用変更

2　使用取消し	　	　	
※印欄は、記入しないでください。