様式第1号(第3条、第15条関係)

種梅ふるさとの家使用許可申請書
　	使用許可
第　　　　号	

年　　月　　日　　
　能代市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

次のとおり、種梅ふるさとの家を使用したいので許可くださるよう申請します。

使用目的	　	使用する施設	
		和室	板の間	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
使用人数	人　	使用器具	　	
備考	　	
使用料	基本使用料	円	
	暖房使用料	円	
	　	円	
	合計	円	
上記の申請を許可してよろしいでしょうか。	受付　・　・	

決裁	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　		受付番号　　第　　号	
						許可　・　・