様式第3号(第4条、第15条関係)

種梅ふるさとの家使用	取消

変更	許可申請書	

　	取消・変更許可
第　　　　　　号	

年　　月　　日　　
　能代市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり、種梅ふるさとの家の使用を	取消

変更	したいので申請します。	

使用許可番号	許可第　　号	
取消前変更前	使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　年　　月　　日　　時　　分まで	
	使用施設	　	
変更後
	使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　年　　月　　日　　時　　分まで	
	使用施設	　	
事由
	　	
使用料	　既納額	還付金額	追加金額	合計金額	備考	
	円	円	円	円		
　上記の申請を許可してよろしいでしょうか。	　　受付
・　　　・　	

決裁	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　		　　受付番号　第　　　号	
						　　決定通知
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