様式第4号(第4条、第15条関係)

種梅ふるさとの家使用	取消

変更	許可書	

　	取消・変更許可
第　　　　　　号	　	

年　　月　　日　　
　住所　　　　　　　　　　　
　団体名　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　様
能代市長　　　　印　

　次のとおり、種梅ふるさとの家の使用を	取消

変更	したので通知します。	

使用許可番号	許可第　　号	
取消前変更前	使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　年　　月　　日　　時　　分まで	
	使用施設	　	
変更後	使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　年　　月　　日　　時　　分まで	
	使用施設	　	
事由	　	
使用料	　既納額	還付金額	追加金額	合計金額	備考	
	円	円	円	円