様式第5号(第5条関係)

種梅ふるさとの家使用料減免申請書

　	減免許可
第　　　号	

年　　月　　日　　

　能代市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり、種梅ふるさとの家の使用料の減免を申請します。

使用許可番号	　許可第　　　号	
使用目的	　	使用する施設	
		和室	板の間	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
減免の事由	　	
使用料	円	
減免申請額	円	
減免額	円	
備考	　	
上記の申請を許可してよろしいでしょうか。	減額・免除	
決裁	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　		受付　　・　　・	
						受付番号第　　　号	
　	許可　　・　　・