様式第6号(第5条関係)

種梅ふるさとの家使用料減免許可書

　	減免許可
第　　　号	

年　　月　　日　　
　住所　　　　　　　　　　　
　団体名　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　様

能代市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった種梅ふるさとの家の使用料の減免について次のとおり許可します。

使用許可番号	　許可第　　　号	
使用目的	　	使用する施設	
		和室	板の間	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	　	　	
減免の事由	　	
使用料	円	
減免申請額	円	
減免額	円	
備考