様式第7号(第6条関係)

　	還付許可
第　　　号	

種梅ふるさとの家使用料還付申請書

年　　月　　日　　

　能代市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり、種梅ふるさとの家使用料の還付を受けたいので申請します。

使用許可番号	許可　第　　　　号	
使用許可の日時	年　　月　　日　　時　　分から　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用許可施設名	　	
還付申請の理由	　	
※
還付の措置	内訳	既納使用料	還付金	
	1　使用変更

2　使用取消し	円	円	

※印欄は、記入しないでください。