様式第8号(第6条関係)

　	還付許可
第　　　号	

種梅ふるさとの家使用料還付決定通知書

年　　月　　日　　
　住所　　　　　　　　　　　
　団体名　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　様

能代市長　　　　　　　　　　印　

　次のとおり、種梅ふるさとの家の使用料の還付を決定したので通知します。

使用許可番号	許可第　　　　号	
使用許可の日時	年　　月　　日　　時　　分から　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用許可施設名	　	
還付の理由	　	
還付の措置	内訳	既納使用料	還付金	
	1　使用変更

2　使用取消し	円	円