様式第１号（第３条第１項関係）

早期退職希望者の募集に係る応募申請書

応募年月日 　　　年　　月　　日
各任命権者　殿
応募申請者　　　　　　　　　　　

私は、定年前に退職する意思を有する職員の募集等に関する条例第６条第１項の規定により、この度の早期退職希望者の募集に応募をします。

１　応募をする早期退職希望者の募集について	
募集の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
退職すべき期日
又は期間	
	
備考		
（注）「募集の期間」及び「退職すべき期日又は期間」は、「募集実施要項」に記載されている期日・期間を記入すること。

２　応募申請者について	
ふりがな
氏　　　　名	
	所　属		
		職　名		
級号給	給料表〔　　　　　　　〕　　　　　　級　　　　　　号給	
生年月日	年　　　月　　　日	年　齢	　　　　　　　歳	
（注）　　　年　　月　　日現在で記入すること。

※各任命権者記入欄
受理年月日	年　　　月　　　日	受理番号