様式第3号(第5条関係)
サン・ウッド能代使用	取消
変更	許可申請書	

年　　月　　日　
　能代市教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
使用責任者　氏名　　　　　　　　　　　
電話(　　―　　　　　)　　	
　次のとおりサン・ウッド能代の使用を	取消
変更	したいので許可願います。	
使用許可番号	許可第　　　　　号	
取消前

変更前	使用日時	年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで	
	使用施設	　	
変更後	使用日時	年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで	
	使用施設	　	
事由	　	
使用料	納入金額	円	計	備考	　	
	還付金額追加金額	円	円			
※　上記申請書どおり許可してよろしいか。	受付

受付番号　　第　　　　　　　号

決定通知	
　	決裁	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　			
　		
　1　※印欄は、記入しないでください。
　2　この申請書に許可書、使用料領収書を添付してください。