様式第4号(第5条関係)
サン・ウッド能代使用	取消
変更	許可書	

取消・変更許可　
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

能代市教育委員会　　　　　　　　印　
	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったサン・ウッド能代の使用	取消
変更	を許可し	
ます。	
使用許可番号	許可第　　　　　号	
取消前

変更前	使用日時	年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで	
	使用施設	　	
変更後	使用日時	年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで	
	使用施設	　	
事由	　	
使用料	納入金額	円	計	備考	　	
	還付金額追加金額	円	円