様式第２号（第２条関係）
母子生活支援施設入所申込書
　　年　　月　　日
　　能代市福祉事務所長　　　　　様
住　　所
氏　　名
電　　話
　母子生活支援施設への入所につき次のとおり申し込みます。
入所を希望する
母子生活支援施設名	第１希望	
	第２希望	
母子保護の実施を希望する理由	　	
母子保護の実施を希望する期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日　日　　	
　○入所を希望する世帯の状況
区分	ふりがな
氏名	続柄	生年月日	性別	職業又は就学
の状況等	備考	
世帯員		本人					
				男・女			
				男・女			
				男・女			
				男・女			
生活保護の状況	適用なし　　　適用あり(　　　　年　　月　　日保護開始)
	
本人の個人番号													
備考
　この入所申込書は、保護者が次の点に注意し記入の上、提出してください。
　１　申込書に費用徴収額決定のために必要な事項に関する書類（課税証明書等）を添
付してください。
　２　「母子保護の実施を希望する理由」の欄には、その具体的な状況を記入してくだ
さい。
　３　「母子保護の実施を希望する期間」の欄には、母子保護の実施を希望する理由に
該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。
なお、母子保護の実施期間の希望に添えない場合がありますから、あらかじめ御
承知ください。
　４　「世帯員」の欄は、入所を希望する保護者及びその監護する児童の全員について
記入するとともに、「性別」の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　５　備考欄については、健康状態等母子保護の実施につき参考となるべき事項を記入
してください。