様式第５号（第２条関係）
助産（母子保護）実施解除通知書
記号及び番号
　年　　月　　日

　様

能代市福祉事務所長　　　印

次の妊産婦（保護者及びその監護する児童）について助産（母子保護）の実施を解除することにしまし
たので、通知します。

保護を解除する妊産婦（保護者及びその監護する児童）の氏名	
	
入所を解除する助産施設（母子生活支援施設）の名称及び所在地		
助産（母子保護）の実施の解除の年月日	　　年　　月　　日	
助産（母子保護）の実施の解除の理由		

１　審査請求について
この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に能代市長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）
２　取消訴訟について
この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に能代市を被告として（訴訟において能代市を代表する者は能代市長となります。）、処分取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して１年を経過すると決定取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、上記の審査請求をした場合には決定取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます（なお、審査請求した場合、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると決定取消しの訴えを提起することができなくなります。）。