様式第1号(第6条関係)

指定第　　号　　

指定給水装置工事事業者証

　事業所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　事業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 有効期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の者を能代市指定給水装置工事事業者として指定する。

年　　月　　日　　

能代市長　　　　　　　　印