様式第2号(第3条関係)

変更届出書

年　　　月　　　日

能代市長様　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者　（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
変更があった事項（該当に○）	変更の内容	
	事業所（施設）の名称	(変更前)	
	事業所（施設）の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所		
	登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等		
	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所	（変更後）	
	運営規程		
	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等
との連携・支援体制		
	本体施設、本体施設との移動経路等		
	併設施設の状況等		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
備考　変更内容が分かる書類を添付してください。