様式第3号(第3条関係)

再開届出書

年　　　月　　　日

能代市長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
再開した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
再開した年月日	年　　　　月　　　　日　　	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。