様式第4号(第3条関係)

廃止・休止届出書

年　　　月　　　日

能代市長様　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　

次のとおり事業を廃止(休止)するので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
廃止（休止）する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止の別	廃止　　・　　休止	
廃止・休止する年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置		
休止予定期間	休止日　　　～　　　年　　　月　　　日　　	
備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。