様式第6号(第5条関係)

指定辞退届出書

年　　　月　　　日

能代市長様　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます

	介護保険事業所番号											
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	年　　　月　　　日	
指定を辞退する年月日	年　　　月　　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		
備考　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。