様式第7号(第6条関係)

地域包括支援センター設置届出書

年　　月　　日　　

　　能代市長　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　介護保険法第115条の46第3項の規定による地域包括支援センターの設置について、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事業所の所在地	(郵便番号　　　　　　―　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名及び氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　―　　　　　　)	
地域包括支援センター	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　　　―　　　　　　)	
地域包括支援センター設置の予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
担当する区域	　	
　1　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」等の別を記入してください。
　2　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　3　付表10を添付してください。