様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　

　水道課長　　　　様

申請者　職　氏名　　　　　　　　　　印　

印影の印刷承認について(申請)

　次のとおり印影を印刷したいので、能代市公営企業公印管理規程第7条の規定により申請します。	
　	1　公印の名称	　	　	
	2　印刷しようとする理由	　		
	3　印影を印刷しようとする事案の様式	　		
	4　印刷枚数	　		
	5　印刷したものの発行対象者又は交付対象者名	　		
　上記申請を承認してよろしいでしょうか。

　　　　　　年　　月　　日

□　承認　　　　□　不承認	
　	課長	係長	係員