様式第１号(その１)(第７条関係)

保育料等減免申請書

年　　月　　日

　　能代市長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　
保護者名　　　　　　　　　

　保育料等の減免について、次のとおり申請します。

記

1　減免を受けようとする事由

　	
　	

2　現在の保育料月額

保育所名	児童名	保育料	
　	　	円	
　	　	円	
　	　	円	

3　月平均収入

氏名	　	　	　	　	
金額	円	円	円	円	

預貯金　　　　　　　　　　　　　　　円
家賃・間代・地代月額　　　　　　　　円
(第２条第１号、第４号該当者用)