様式第１号（その２）（第７条関係）
保育料等減免申請書
年　　月　　日
　　能代市長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	保護者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	TEL	　	

　保育料等（保育料・副食費）の減免をされるよう申請します。
　なお、保育料等の減免決定のため、私及び私の世帯に関し、市の課税資料及び住民基本台帳を閲覧することを承諾します。

対象児童	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生まれ(　　　歳)	
利用施設名		

※ひとり親家庭の方は、ご家族の状況について記入してください。
氏名	続柄	生年月日	同一戸籍	同一生計	職業	備考	
　	(申請者)	　			　	　	
　	　	　			　	　	
　	　	　			　	　	
　	　	　			　	　	

添付書類（必要に応じて添付すること）
１　戸籍謄本（ひとり親世帯に該当する場合のみ）

（第２条第２号、第３号、第４条該当者用）