様式第3号(第13条関係)
年　　月　　日
　　能代市長　　　　様
課長　　　　　　　　　
事故報告書　	加害
被害	
　　　　　年　　月　　日発生の　　　　　事故について、下記のとおり報告します。
事故の種別	　	
発生の日時及び場所	　	
運転者職氏名	　	
当事者	加害者住所氏名	職業　　　　歳	
	被害者住所氏名	職業　　　　歳	
事故の原因及びその状況	　	
損害の状況	　	
応急措置の状況	　	
課長等の意見	　	
その他必要事項	　	
注意　1　加害、被害は、該当しない文字を削除すること。
　　　2　事故の種別は、人身事故、物件事故等記載すること。
　　　3　事故の原因及びその状況欄には、その状況を記載するとともに略図を添えること。
　　　4　損害状況には、死亡、負傷(全治何日)の別に物件の場合はその名称、損害評価等を記載すること。
　　　5　課長等の意見欄には、事故処理完了の見通し等について記載すること。
　　　6　その他被害者の状況、資産状況、家族状況等参考となる書類を添えること。