様式第１号(第４条関係)
サン・ウッド能代使用許可申請書
年　　月　　日　
　能代市教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　　　　  

    　　　　　　　　　　　　　　 団体名                              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　
使用責任者 氏名　　　　　　    　 
電話(  　 ―        　　)  　　　サン・ウッド能代を使用したいので、次のとおり申請いたします。	
使用目的	　	
使　　用　　日　　時	開会時刻	使用施設	
年 　 月    日    時    分から    時    分まで	時  分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
使用施設	利　用　区　分	以下
小学生	中学生	高校生	一般	計	※使用料		
	会　　議　　室			　	　	  	  	円		
	第１研修室	　		　	　	　	　	　		
	第２研修室	　		　	　	　	　	　		
	第３研修室	　		　	　	　	　	　		
	第４研修室 (和室)	　		　	　	　	　	　		
	体　　育　　室	　		　	　	　	　	　	※使用料合計

　　　　　　　　　円	
	利用人数計			　	　	  	  	　		
	冷暖房設備利用	有無	　		
使用設備	　	
※　上記申請書どおり許可してよろしいか。	受付　　　・　　　・
受付番号　　第　　　　　号
許可　　　・　　　・
領収　　　・　　　・
減免申請の有無　有・無(別表第１・別表第２・無料)	
	決裁	所長	　	　	　		　		
		　	　	　					
　		
　※印欄は、記入しないでください。