様式第1号(第5条関係)
拠点施設使用許可申請書
　	使用許可
第　　　　　　号	
年　　月　　日　　　

　　能代市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　次のとおり拠点施設を使用したいので申請します。
使用日時	開会時刻	使用施設	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
使用目的	　	
参加予定人員	人	
使用設備	　	
入場料等の徴収
	　徴収する(　　　　　円、内訳　　　　　　　　　　　　　)
　徴収しない	
使用料	冷暖房を使用しないとき	円	
	冷暖房使用時	円	
	入場料加算	円	
	営利加算	円	
	合計	円	
　上記の申請を許可してよろしいか。	　別表第1　・　別表第2	
　	決裁	施設長	　	　	　	　		
							　受付　　・　　・	
		　	　	　	　			
							　受付番号　第　　　　号	
							　許可　　・　　・