様式第2号(第5条関係)
拠点施設使用許可書
　	使用許可
第　　　　　　号	
年　　月　　日　　　

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
能代市長　　　　　　　　　　印　
　　年　　月　　日付けで申請のあった拠点施設の使用について次のとおり許可する。
使用日時	開会時刻	使用施設	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	時　分	　	
使用目的	　	
参加予定人員	人	
使用設備	　	
入場料等の徴収
	　徴収する(　　　　　円、内訳　　　　　　　　　　　　　)
　徴収しない	
使用料	冷暖房を使用しないとき	円	
	冷暖房使用時	円	
	入場料加算	円	
	営利加算	円	
	合計	円	
(注意事項)
1　使用開始前にこの使用許可書を事務室へ御提示ください。
2　使用の権利を他人に譲ったり、貸したりすることはできません。
3　施設の器具の使用に当たっては、職員の指示に従ってください。
4　使用の目的、使用の条件を守って、目的以外に施設や器具を使用しないでください。
5　拠点施設の運営上、支障をきたすような行為をしないでください。
6　使用終了後は、後片付けをし、職員に連絡してください。