様式第３号(第５条関係)

紛失・損傷届

　　　年　　月　　日　　

能代市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり届け出ます。

　１　届出事由　　□　臨時運行許可証　　　　□　紛失　　□　損傷
□　臨時運行許可番号標　　□　紛失　　□　損傷

　２　許可証及び番号標　　　　　　年　　月　　日　交付・貸与
　　　臨時運行許可証　　　　第　　　　　　号
　　　臨時運行許可番号標　　秋　　　　　　号　能代

　３　紛失・損傷日時　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分頃

４　紛失・損傷した場所及び状況

　５　警察署への紛失の届出について
　　　本件紛失物は　　　　年　　月　　日　　　　　警察署へ届出しております。
　　　遺失物届出受理番号

今後は、使用及び保管については十分注意します。また、発見したときは直ちに返納いたします。