※受付№　　　　　

令和７年度　二ツ井墓地使用希望申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　能代市長　　齊　藤　滋　宣　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

ﾌﾘｶﾞﾅ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　墓地の永代使用について応募したく、下記のとおり申し込みします。

記

本籍地	　	
職業（勤務先）		連絡先	自宅（    　）
携帯	
墓碑建立計画
※　該当番号に○印	　　１．　今すぐにでも建立したい。

　　２．　（　　）年後に建立したい。

　　３．　現在は建立予定なし。

※　建立予定の有無は使用決定の可否に影響するものではありません。	

◎ ※印には記入しないでください。
◎ 市外に住所のある方は、能代市に本籍があることを証明する書類（戸籍謄本等）
を添付してください。