（個人用）

誓　約　書

能代市指定排水設備工事店に関する規程第１３条第２項第１号から第３号までのいずれにも該当しないことを誓約します。

　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

申請者
　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　　名　
　　　　　　　　　　　　　　(自署は押印不要)

　　能代市長　　　　　　　　　あて