様式第１号(第４条、第８条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
　能代市長　様

排水設備工事店指定申請書

　能代市指定排水設備工事店に関する規程に基づく排水設備工事店の(新規・継続)指定を受けたいので、下記のとおり申請します。	
　	申請者	商号	　	　	
		代表者住所・氏名	電話　　　　(　　　)		
		営業所所在地	　電話　　　　(　　　)		
	※継続前の指定年月日及び番号	　　　年　　月　　日　第　　　　　号		
【添付書類】
　１　申請者(法人の場合は、代表者)の住民票記載事項証明書(住民票の写しも可)及び経歴書
　２　申請者(法人の場合は、代表者)が能代市指定排水設備工事店に関する規程第３条第１項第４号アからウまで並びにオ及びカのいずれにも該当しないことを誓約する書類
　３　申請者が法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
　４　営業所の付近見取図及び写真
　５　専属責任技術者名簿(様式第２号)
　６　排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
　	
上記の申請に基づき審査の結果、次のとおり決定してよろしいでしょうか。	
□　工事店として指定する　□　工事店として指定しない	【審査】	
指定番号	第　　　　号		
指定期間	　　　　年　　月　　日　から
　　　　年　　月　　日　まで		
【工事店として指定しない理由】		
起案	年　月　日	決裁	年　月　日		
　	　	　	　	　	　	審査		
　	　	　	　	　	　	　		
(注)１　太枠欄の中を記入してください。
　　２　※欄については、継続申請の場合に記入してください。