様式第１０号(第１５条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
　能代市長　様

排水設備工事責任技術者証再交付申請書

　排水設備工事責任技術者証の再交付を受けたいので、能代市指定排水設備工事店に関する規程第１５条第４項の規定により下記のとおり申請します。	
　	申請者	ふりがな

氏名	　	　	
			　		
		生年月日	　　　　年　　月　　日生		
		住所	　〒　　　―		
			　		
			　		
		電話番号	　　　　(　　　)		
		登録番号	第　　　　　号		
		勤務先	指定店番号	第　　　　　号		
			商号	　		
			所在地	電話　　　　　(　　　　)		
【理由及び経過説明】

【添付書類】
　１　住民票記載事項証明書(住民票の写しも可)
　２　能代市指定排水設備工事店に関する規程第3条第1項第4号アからウ及びオ、カの
　　いずれにも該当しないことを誓約する書類
　３　排水設備工事責任技術者登録証及び協会の排水設備工事責任技術者証
　４　写真(最近3月以内に撮影した上半身のもの、縦２．５cm×横２．０cm)２枚	
課 長						審 査	　	
　	　	　	　	　	　	　		
(注)１　太枠欄の中を記入してください。